解讀單位
市醫療保障局
解讀類型
部門解讀
解讀方式
音頻方式
主題詞
發布日期
2019-09-26
信息來源
市醫療保障局
編輯
admin
審核
楊文明
(音頻+文字)《隨州市城鄉居民基本醫療保險實施細則》 政策解讀

 

醫保政策解讀.mp3

 近日,2019年版《隨州市城鄉居民基本醫療保險實施細則》(隨政發[2019]10號)正式頒布,新版《實施細則》自2019年9月23日起正式實施。
  一、關于參保對象
  本市行政區域內除國家規定應參加城鎮職工基本醫療保險外的其他城鄉居民(包括在校大學生、中小學生、職業高中、中專、技校學生、學齡前兒童)。
  二、關于繳費時限
  城鄉居民參保繳費實行一個保險年度一次性繳納。每年9月 1日至12月31日為下年度登記、繳費時間。外出務工或返鄉居民續保繳費時間可延長至次年2月底。
  新生兒父母任意一方參加省內醫保并按規定繳費的,新生兒可在其父母任意一方參保地或新生兒戶口所在地辦理參保登記手續,免繳當年的居民醫療保險費,從出生之日起享受城鄉居民醫保待遇。新生兒父母不在省內參保的,新生兒在戶口所在地以本人身份交足當年個人繳費部分的,自出生之日起享受城鄉居民醫保待遇。
  大學畢業生、刑滿釋放人員或其他特殊情況可中途參保,交足當年個人繳費部分的,自繳費三個月后即可享受城鄉居民醫保待遇。
  三、關于保費退費
  已參保繳費的城鄉居民待遇享受期前,如發生參加職工醫保、參軍、出國定居、死亡、操作誤繳及重復繳費情形,繳費人可直接向稅務部門申請辦理退費,由醫療保險經辦機構復核。除上述以外情況,不得要求退返已繳納的保費。
  四、關于待遇保障
  (一)門診醫療待遇
  門診統籌。不設起付線,其符合政策(甲類藥品、國家基本藥品和基本診療項目)規定的門診費用報銷比例為 50%。參保居民門診統籌基金每日支付限額為:衛生室(所、站)每人每天 15 元,衛生院(衛生服務中心、附屬醫院)每人每天 20元,未達到日限額的按實際費用結算,超過部分由患者個人負擔。城鄉居民門診統籌基金年度累計支付 200 元封頂,超封頂線后的醫療費用全部由患者個人負擔。參保居民因急、危、重癥在門診搶救后住院治療的,其門診搶救費用納入住院費一并報銷。門診搶救后死亡的,其門診搶救費用按住院相關待遇進行報銷。特殊慢性病。每年由醫療保障部門組織專家評審,門診費用報銷自鑒定批準后次月生效。病種包括:包括高血壓病(伴心、腦、腎等重要器官損害)、冠心病、器質性心臟病(伴二度心衰)、再生障礙性貧血、腦血管意外后遺癥、類風濕性關節炎(含強直性脊柱炎)、肝硬化失代償期、慢性阻塞性肺病(含肺心病)、惡性腫瘤、癲癇病、糖尿病(伴并發癥)、慢性腎功能不全、系統性紅斑狼瘡、帕金森氏病、重癥肌無力、精神分裂癥、慢性重癥肝炎抗病毒治療等。
  (新增惡性腫瘤)
  慢性病患者符合規定的醫療費用每年起付線 200 元,起付線以上部分每月 200 元以內報銷 60%,年報銷 1200 元封頂。患有二種以上慢性病的,每月增加 30 元,年報銷 1400 元封頂。重大疾病門診。實行備案管理。參保居民持二級及以上醫院出院記錄、診斷證明到參保地醫療保障部門申報審核備案。病種包括:包括慢性腎功能衰竭透析治療(含促紅素和低分子肝素)、器官和組織移植后抗排異藥物治療(含肝腎功能和藥物血濃度檢查費)、惡性腫瘤(包括白血病)放化療(不含輔助治療藥物)、血友病及地中海貧血治療(含使用凝血因子或輸血費用等)、重型精神病藥物治療、耐藥性肺結核藥物治療。(新增重型精神病藥物治療、耐藥性肺結核藥物治療)
  重大疾病患者在定點醫療機構發生符合規定的醫療費報銷70%(其中腎病患者符合規定的透析報銷 80%,較過去提高了10%),當年政策內累計費用納入基本醫療保險合并計算。符合大病保險政策的,納入大病保險報銷。
  (二)基本醫療住院待遇
  起付線:
  (1)各鄉鎮衛生院起付線標準為200元;
  (2)二級及以下定點醫療機構起付線標準為 500 元;
  (3)三級定點醫療機構起付線標準為 900 元;
  (4)轉省內定點醫院起付線標準為 1500 元;
  (5)轉省內部級定點醫院和其他醫院起付線標準為 2000元。
  自然年度內多次住院的,每增加一次起付線下降 100 元,兒童住院起付線標準為上述各級定點醫療機構起付線標準的一半,最低不少于 200 元。
  封頂線:城鄉居民醫保實行封頂線制度,參保居民因病住院每年統籌基金最高支付限額為 12 萬元。
  報銷比例:甲類費用。在鎮(辦事處)衛生院(社區衛生服務中心)住院費用按 90%的比例報銷;在二級及以下定點醫院(含婦幼保健院)住院費用按 80%的比例報銷;在三級定點醫院住院費用按 70%的比例報銷;按規定程序轉省內定點醫院住院費用按 55%的比例報銷;按規定程序轉其他醫院住院費用按 45%的比例報銷。
  乙類費用在上述報銷比例的基礎上下降10%,其中進口材料費用、血液及血液制品費用在上述報銷比例的基礎上下降 20%。
  市域內縣域外按分級診療制度未辦理轉診手續的住院政策內費用先行自付 10%,未按規定程序辦理轉診手續的市外住院政策內費用先行自付 30%,再按上述比例報銷。先行自付費用不計入大病保險基數。(過去都納入大病保險基數)
  參保居民外出務工、創業、隨遷父母(子女)已辦理異地就醫手續的和異地急診按規定申報備案的,按照轉省內定點醫療機構報銷政策執行。除上述以外的其他情況在異地就醫及未辦理轉診手續的,按非正常轉診報銷政策執行。參保患者住院時發生的中醫適宜技術、中草藥費用在原報銷比例的基礎上提高七個百分點,最高不超過 90%。(中草藥費用報銷比例較過去提高了 2 個百分點)。
  特困供養人員、孤兒、最低生活保障對象、喪失勞動能力的殘疾人、嚴重精神障礙患者和計劃生育特殊困難家庭中經核定的特困家庭夫妻及其傷殘子女住院不設起付線。
  (三)生育保險待遇
  符合政策的參保居民住院分娩實行定額補助;符合規定的產前檢查費用納入門診統籌基金支付范圍。
  (四)大病保險待遇
  (1)大病保險起付標準。城鄉居民大病保險起付線標準為1.2 萬元。
  (2)大病保險報銷比例。符合大病保險保障范圍的個人負擔累計金額,在起付線標準以上 3 萬元(含)以下部分報銷 60%(較過去提高了 5 個百分點);3 萬元以上 10 萬元(含)以下部分報銷 65%;10 萬元以上部分報銷 75%。
  (3)大病保險最高支付限額:城鄉居民大病保險年度最高
  支付限額為 30 萬元。
  五、關于就醫管理和費用結算  
  1.就醫實行定點管理。參保居民在定點醫療機構門診就醫時,應持本人的“社會保障卡”等身份證明;因病住院應主動出示本人的“社會保障卡”;住院期間應遵守醫院制度,配合醫療機構接受治療,不得點名檢查、點名開藥。參保居民在定點醫療機構門診或住院發生的醫療費用通過“社會保障卡”即時結算支付應由個人負擔的部分,醫保基金支付的部分由醫療機構與醫療保障部門結算。
  2.定點醫療機構的醫務人員應對參保居民患者因病施治,合理檢查、合理治療、合理用藥,嚴格控制不合理醫療費用,提供優質服務,保證醫療安全。
  六、關于支付方式改革
  采取在“總額預算、過程監督、合理超額分擔、結余留用”的前提下,實行單病種結算、按床日付費、按人頭付費和按項目付費等方式與定點醫療機構簽訂結算協議。
  七、關于協議管理
  醫療保障部門對定點醫療服務機構實行協議管理。不定期對定點醫療機構開展監督檢查工作,對違法違規行為嚴肅處理。
  八、規范醫療機構服務行為
  加強醫保定點醫療機構醫療服務行為管理,健全監督管理機制。醫療保障部門對定點醫療服務機構實行協議管理,不定期對定點醫療機構開展監督檢查工作。建立定點醫療機構、醫務人員“黑名單”制度,對違反醫保服務協議的,通過約談、警示、通報批評、責令限期整改以及暫停或解除協議等方式進行處理。公立醫療機構要充分發揮黨組織的領導作用,嚴格落實“一崗雙責”,要加強對黨員干部和醫務人員遵守黨紀國法情況的監督檢查,嚴肅查處醫保領域不正之風和腐敗問題。
  九、關于法律責任
  任何組織或個人,以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫療保險基金的,由醫療保障部門依據《中華人民共和國社會保險法》規定進行處理;醫療保障部門及其工作人員違反《中華人民共和國社會保險法》的,依法給予處理;給用人單位或者個人造成損失的,應當承擔賠償責任。對涉嫌犯罪的,移送司法機關追究刑事責任;有違法所得的,沒收違法所得,對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處理。

 


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